¿Qué son las autorizaciones médicas y cuándo debo solicitarlas a mi seguro de salud?

¿Qué son las autorizaciones médicas y cuándo debo solicitarlas a mi seguro de salud?

¿Qué son las autorizaciones médicas y cuándo debo solicitarlas a mi seguro de salud?

Equipo GENERALI

Tu asesor de Salud

Cuando contratamos un seguro de salud,  hay una serie de prestaciones concretas que para acceder a ellas necesitas autorizaciones médicas. ¡Lee aquí para saber cuáles son, por qué son necesarias, qué información se precisa para solicitarlas y mucho más!

¿Qué son las autorizaciones médicas?

Básicamente, las autorizaciones médicas son certificados expedidos por profesionales de la salud que dan su visto bueno a que se realice al paciente un determinado tratamiento, intervención quirúrgica o prueba médica o se le recete un medicamento.

En el ramo de los seguros de salud, las compañías de seguros pueden solicitar a sus clientes, a modo de justificante, una autorización médica con el fin de dar o no su visto bueno a la prestación de determinadas coberturas integradas en el contrato de seguro.

Qué tener en cuenta en un seguro

¿Por qué existen las autorizaciones médicas previas?

Conozcamos ahora por qué existen las autorizaciones médicas, cuál es su razón de ser. Es una manera de conjugar el derecho innegociable a atención médica por parte del cliente y la protección de los intereses económicos de las compañías de seguros.

Hay que tener en cuenta que ciertos medicamentos, tratamientos, pruebas y operaciones requieren de un alto coste económico; y el trámite de la valoración previa de un profesional médico sirve a la aseguradora para conocer a ciencia cierta si es necesario o no el uso de un determinado servicio médico por parte del cliente o si existen alternativas más económicas.

De esta manera, con los datos en su poder, la compañía debe comunicar en un breve tiempo al asegurado si autoriza que ese servicio médico concreto se proporcione de manera gratuita, integrada dentro de las coberturas de su seguro de salud.

Estas autorizaciones también pueden servir a la aseguradora para comprobar si el paciente presentaba alguna enfermedad preexistente de la que no le hubiese informado. En definitiva, es una manera de defender los intereses de la compañía sin dejar de prestar a sus clientes la atención médica que precisen.

Qué pruebas necesitan autorización médica

Sabiendo qué son las autorizaciones médicas y cuál es su razón de ser, vamos ahora a conocer qué pruebas las suelen requerir.

Aunque dependerá de las condiciones que establezca cada aseguradora y de lo que refleje el contrato de seguro, en líneas generales suelen necesitar de autorización médica todas aquellas prestaciones que precisan de cirugía y los ingresos hospitalarios, así como el servicio de ambulancia o el de fisioterapia y rehabilitación.

También determinados tratamientos y pruebas como ecocardiogramas, dopplers, algunas ecografías, electroencefalogramas, endoscopias, ergometrías, estudios del sueño, gammagrafías, hemodiálisis, hemodinámicas, hemoterapias, holters, litotricias, mamografías, oxigenoterapia, quimioterapia, radiologías de contraste, radioterapia, resonancias magnéticas nucleares y tomografías axiales computerizadas.

Qué pruebas no necesitan autorización médica

Tres cuartos de lo mismo. Según la política de cada aseguradora, pero lo habitual es que las compañías de seguros integren en sus pólizas numerosas coberturas que no requieren de autorización médica, permitiendo al paciente disponer de la atención de un amplio número de especialistas y acceder a muchas pruebas necesarias evitando las listas de espera y sin precisar de ningún trámite adicional.

Entre ellas suelen estar las de servicio de laboratorio básico, como los análisis clínicos (a excepción de los estudios preventivos), las consultas, las radiografías y algunas ecografías, así como numerosos servicios que no requieren de sedación. Por ejemplo audiometrías, campimetrías, citologías, electrocardiogramas, extracciones dentales, infiltraciones de traumatología y un largo etcétera.

¿Qué información necesitas para solicitar tu autorización médica?

Generalmente la compañía de seguros nos demandará, además de algunos datos personales, información sobre el médico responsable, la clínica o centro hospitalario en el que se desarrollará la intervención, la fecha en que se realizará y la prescripción o el informe relativo a la intervención quirúrgica, ingreso hospitalario o tratamiento.

En caso de urgencias, ya que el afectado ingresa directamente en clínica, puede que no se necesite la solicitud de autorizaciones médicas. Si fuera precisa, esta deberá pedirse a la aseguradora en un breve espacio de tiempo con el fin de que la compañía se haga cargo del ingreso.

¿Cómo funciona el proceso de autorización previa?

Para quien necesite saber cómo pedir una autorización médica lo cierto es que es muy fácil, realizando una solicitud con los datos antes citados. Normalmente, aunque dependerá de cada aseguradora, existirán varias opciones para hacer ese trámite: online, por teléfono, presencialmente, por fax o por email. A través de internet puede hacerse de una manera cómoda, rápida y sencilla en la mayoría de los casos.

La compañía de seguros deberá entonces consultar con los médicos o farmacéuticos asociados que se encargan de estudiar las solicitudes para determinar una decisión.

Después, en el breve plazo que se haya establecido –en las condiciones del contrato debe constar cuánto tarda una autorización médica– la aseguradora se pondrá en contacto con el interesado para informarle de que aprueba o deniega la solicitud, solicitarle más información o proponerle alternativas menos costosas. Si el cliente no está satisfecho con la respuesta, podrá pedir explicaciones e incluso solicitar una revisión de la decisión tomada.

¿Se requiere autorización previa en situaciones de emergencia?

No se requiere autorización previa para este tipo de casos según la Ley contra Facturas Médicas Inesperadas, que acaba de entrar en vigor desde el inicio de 2022, y que ayuda a proporcionar protección al consumidor y a darle atención en caso de que la requiera.

En el caso sanitario este tipo de facturas inesperadas surgen en emergencias, ya que los pacientes generalmente no eligen al no encontrarse en condiciones o tienen pocas opciones dónde reciben atención.

Autorizaciones médicas con el seguro de Generali

En el caso de la aseguradora del león, los especialistas son de libre acceso para sus clientes y no existen demasiados trámites médicos que requieren autorización: algunas pruebas diagnósticas de carácter complejo, así como ciertos tratamientos y los ingresos hospitalarios e intervenciones quirúrgicas.

De cualquier manera, puedes solicitar una autorización médica de manera sencilla a través de la web, completando un breve cuestionario en el que además se puede expresar las preferencias en cuanto al profesional y centro médico de cara a recibir ese servicio. Después se puede consultar y descargar la autorización en la propia página web.

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